「自動車保険のお見積り」を　WEBにて承っています。
〇現在ご加入中の保険証券、車検証をご準備いただき　以下のフォームに必要事項をご記入の上送信してください。
〇内容のご確認のため　担当社員よりご連絡をさせていただきます。
〇作成したお見積り書を『郵送』にてお送りいたします。

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〇ご記入頂いた個人情報は、コープサービスからのご案内や保険、利用の案内などをおすすめする際に利用させて頂きます。
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■ 個人情報の保護方針に同意をします。（上の個人情報保護方針のページをご確認ください）

■ お見積りについてご記入ください。

■ 対象のお車の〈1-車名・2-登録番号〉を記入ください。（例1：アクア　2：鹿児島501ま1234）

■ 保険対象のお車〈１-車体番号・２-型式）についてご記入ください。（例 1:NHP10-12345678　2：NHP10）

■ 対象のお車《初年度登録》についてご記入ください。（例 平成〇年〇月〇日）

■ お車を主に運転する方の生年月日をご記入ください。（例：和暦/西暦〇年〇月〇日〇歳）

■ お車の使用目的をご記入ください。

■ 補償対象の限定をご記入ください。

■ ご希望の補償内容（人身傷害/搭乗者傷害）をご記入ください。

■ ご希望の補償内容（車両保険/特約）をご記入ください。

■ お車を運転される同居の親族で最も若い方の年齢（〇歳）をご記入ください。

■ すでにご加入の自動車保険の会社名をご記入ください。（例：東京海上日動火災）

■ ご加入の自動車保険の保険期間をご記入ください。（例：令和〇年〇月〇日～令和〇年〇月〇日）

■ ご加入の自動車保険の等級（数字）をご記入ください。

■ ご加入の自動車保険の事故有係数適用期間をお選びください。

■ ご希望の保険会社と保険料のお支払い方法をご記入ください。

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